第一章  总则

第一条  根据中央、省、市关于深化医药卫生体制改革精神和《襄阳市分级诊疗管理办法（试行）》，制定本办法。

第二条  本办法适用于县直二级医疗机构、乡镇卫生院、县外三级医疗卫生机构之间的患者分级诊疗工作。

第三条  分级诊疗是指按照医疗机构级别，确定医疗机构的功能、职责和疾病诊疗细化分工，要求医疗机构按照急诊病情、手术分级和疾病双向转诊指征，引导患者科学合理选择利用医疗卫生资源，使患者在合适的时间去合适的医疗机构获得恰当的诊疗，为居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，不断提高人民健康水平。

第四条  分级诊疗工作目标。进一步提升县域内医疗卫生机构服务能力，巩固医药卫生体制改革成果，建立二级以上医疗卫生机构、乡镇卫生院之间分工合理、服务规范、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、运转有效的新型医疗服务管理机制，逐步形成基层首诊、双向合理转诊、科学合理就医新格局，提高医疗卫生服务体系整体效率和新农合基金的使用效益，引导一般常见病、慢性病、康复期等患者下沉到乡镇卫生院，努力实现大病不出县，县内就诊率提高到90%以上、基层首诊率提高到60%以上、县直医疗机构下转率不低于10%。

第五条  医疗机构的分工定位。二级医院主要功能是常见危急重症的抢救和疑难病的诊疗、双向转诊，以住院及手术为主；接受下一级转诊，对乡镇卫生院进行业务技术指导，并进行一定程度的教学和科研。乡镇卫生院主要功能是常见病、多发病及慢性病的防治工作和提供分级诊疗首诊服务及公共卫生服务，协助上级医院做好中间或院后服务，合理分流病人。

第六条  组建保康县医疗救治技术指导中心，由县人民医院、中医医院、妇幼保健院三家医疗机构的各学科专家共同组建，提供医疗技术协作服务，指导中心设在保康县人民医院。乡镇卫生院主要解决常见病、多发病及慢性病的防治工作和提供分级诊疗首诊服务及公共卫生服务。县直医疗机构在保康县医疗救治技术指导中心的指导下主要解决危急重症的抢救和疑难病的诊疗、双向转诊、医学教学及科研，以住院及手术为主。

第二章  分级诊疗指征

第七条  分级诊疗指征。

根据患者病情，将患者按病情分为1、2、3、4四个级别，医疗机构要按照以下分级标准对患者进行分级诊疗：

（一）1级病情是指濒危患者。即病情可能随时危及患者生命，需立即采取干预措施挽救生命的患者。临床上出现下列情况要考虑为濒危患者：气管插管患者，无呼吸/无脉搏患者，急性意识障碍患者，以及其他需要采取挽救生命干预措施患者。

（二）2级病情是指危重患者。即病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者。患者来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，患者有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。严重影响患者自身舒适感的主诉，如严重疼痛(疼痛评分≥7/10)，也属于该级别。

（三）3级病情是指急症患者。即患者目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，患者病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响患者舒适性的不适，但需要急诊处理缓解患者症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级，按上一级别救治患者。

（四）4级病情是指非急症患者。即患者目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且按照临床路径判断需要很少急诊医疗资源(≤1个)的患者。如需要急诊医疗资源≥2个，病情分级上调1级，定为3级，按3级处理。

患者病情级别为1、2级病情的，医疗机构接诊此类患者后，要快速评估和初始化稳定病情，迅速向上级医疗机构转诊进行抢救。县直二级医院接诊后，安排患者进入抢救监护区，经干预措施救治和请保康县医疗救治技术指导中心会诊后，仍无力救治的，应紧急和襄阳市对口协作三级医院联系，妥善迅速安排转诊事宜；如病情好转稳定需继续康复治疗的，应转入下级医院（乡镇卫生院）进行康复期治疗。

患者病情级别为4级病情的，乡镇卫生院原则上按照属地就诊的原则，根据临床路径和疾病治疗规范诊疗患者。如治疗欠佳者，可先请县直二级医院进行会诊，经会诊，确需转入县直二级医院住院治疗的，应尽快安排患者转入上级医院。县直二级医院接诊患者后，经住院干预措施救治，如病情好转稳定需继续康复治疗的，应转入下级医院（乡镇卫生院）进行康复期治疗；如病情恶化升级无力救治的，应紧急和襄阳市对口协作三级医院联系，妥善迅速安排转诊事宜。

第八条  手术的分级诊疗指征。

根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等卫生管理法律法规及规章制度，根据手术技术的复杂性、难度和风险度，结合临床路径和我县实际，把手术分为四级：

(一)手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术为一级手术。

(二)手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术为二级手术。

(三)手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种大手术为三级手术。

(四)手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种大手术为四级手术。

乡镇卫生院在具备资格和条件的情况下，可根据实际情况逐步选择开展一、二级手术。禁止乡镇卫生院在不具备资格和条件的情况下，擅自开展三、四级手术。

县直二级医院手术分级诊疗，由医院制定各级医师手术范围和手术审批权限，执行分级诊疗。

第九条  双向转诊指征。

（一）乡镇卫生院负责普通常见病、多发病、慢性病的诊治。

（二）乡镇卫生院如发现下列情况之一，应及时向二级医院转诊，二级医院接诊下述情况患者后，应及时进行救治，如出现诊疗无效、诊断不明等情况，确需转三级医院救治的，应及时向上转诊。

1、涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；

2、依据国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，乡镇卫生院不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；

3、各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等）伤情严重或较重，处理能力受限的病例；

4、各种急性中毒（毒物、毒气、毒品等）症状严重或较重者；

5、各种原因致大出血、大咳血者；

6、住院治疗一周诊断不明确或治疗无效的病例，不能确诊的疑难复杂病例；

7、有手术指征，乡镇不能开展的病例；

8、各类传染病及其他需要住院治疗的新发传染病例；

9、精神障碍疾病的急性发作期病例；

10、患恶性肿瘤需要手术、无条件化疗的病例；

11、病情复杂，较为危重，医疗风险大、难以判断预后的；或乡镇卫生院难以实施有效救治的病例；

12、因疾病治疗需要,经会诊需要上转的病例；

13、依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的；

14、国家、省、市卫生计生委规定的其它上转病种。

（三）二级及以上医院应将下列患者下转至基层医疗卫生机构进行后续治疗、康复，并进行定期随访查房。

1、各种危、重症患者、急性期治疗后，病情稳定进入康复治疗期的病例；

2、手术愈合后需要长期康复的病例；

3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗；

4、老年病人的康复治疗；

5、心理障碍等精神疾病恢复期病例；

6、符合要求转回乡镇卫生院后续治疗或康复的病例；

7、国家、省、市卫生计生委规定的其它下转病种。

（四）二级及以上医院可将因诊断困难，经县内专家会诊后仍然无法确诊的病例；本县无能力治疗的疑难疾病；无治疗方法的病例；须要转至上级医院治疗的特殊病例上转至县外上级医疗机构进行治疗。

第十条  贯彻执行国家卫生计生委关于医疗技术和手术分级管理的规定要求以及省卫生计生委《22种重大疾病分级诊疗及双向转诊标准（试行）》，建立完善疾病规范化诊疗体系。

第三章  分级诊疗工作任务

第十一条  建立基层首诊制度。以基本药物制度为导向，建立完善居民健康档案属地管理和首诊制度，引导患者以家庭为单位自主选择居住地村卫生室、乡镇卫生院作为首诊医疗机构。村卫生室、乡镇卫生院为辖区内群众提供基本公共卫生服务、一般诊疗服务（普通常见病、多发病、慢性病的诊治）和转诊服务。乡镇卫生院实行首诊负责制，即：乡镇患病（急诊除外）首先应当在本乡镇就近就诊，在县城务工、暂住的，首诊在城关卫生院。首先接诊的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人，首诊医师对病人进行初步诊断，并作出相应处理，严禁推诿病人，一经发现，由此带来的一切经济损失由首诊医疗机构承担。

第十二条  建立双向转诊制度。按照分级医疗、就近转诊、患者自主选择的原则，乡镇卫生院与县直二级医院逐级签订《医疗机构双向转诊协议书》，明确转诊流程、技术支持以及明确双方责任义务，建立双向转诊绿色通道。对符合转诊指征的，确定转诊后，医患双方应当签订书面知情同意书。医疗机构在上转、下转前，均需填写双向转诊单。乡镇卫生院上转病例时应提供前期诊疗信息；上级医院下转病例时应提供前期治疗情况、检查结果、后续治疗方案及康复指导。医疗机构必须填写双向转诊登记表，做好转出、转入登记，并做好相关信息反馈，每月末将转诊情况报送农合或医保管理部门备案。

第十三条  制定诊疗科目。乡镇卫生院、村卫生室主要负责常见病、多发病以及符合国家和省相关规定的一级手术的诊疗，各医疗机构制定本医疗机构诊疗疾病目录，报县卫计局审核、备案；县级医院主要负责专科疾病及二、三级手术的诊疗，制定本医疗机构诊疗疾病目录报县卫计局备案。

第十四条  规范转诊程序。住院病人在定点医院诊疗需要上转，由管床医师填写双向转诊单，经科主任、分管领导签字，合管（医保）科审批盖章后转出，转即时结报定点医院的，由县或乡合管（医保）科同步办理网上转诊，县合管（医保）办审核；县级转市级非即时结报定点医院及外伤转诊到市级定点医院的需到县合管（医保）办审批备案；市级转省级定点医院的，由市级定点医院临床科室、合管（医保）科在转诊单上签字、审批盖章并报县合管（医保）办备案。住院病人在定点医院诊疗需要下转，由管床医师填写双向转诊单，经科主任签字，合管（医保）科审批盖章后同步办理网上转诊，县合管（医保）办审核。因病情危重来不及办理转诊手续的，患者或家属可先电话至户籍所在地乡镇卫生院备案，并在3个工作日内带经治医院开具的危重病情通知单、长期医嘱单复印件到户籍所在地乡镇卫生院补办转诊手续。在县级医疗机构诊治的门诊、住院病人需上转县外医疗机构的均由接诊医疗机构转出，县合管（医保）办不办理转诊手续。住院分娩不需要办理转诊。

第十五条  建立健全引导机制。通过政策引导，鼓励患者首选基层医疗机构就医，降低医疗费用，减轻患者负担。

（一）拉大住院起付标准差距。通过调整城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合住院起付标准，拉大上下级医疗机构之间住院费起付标准差距。参合（参保）群众就医时，因病情需要转上级医疗机构诊治的，转院前不承担住院费起付线费用，转院后按上级医院确定住院费起付线标准；需下转医疗机构诊治的，转院后在下级医疗机构不承担住院费起付线标准。

（二）拉大统筹金支付比例差距。调整城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合住院费统筹金支付比例，拉大上下级医疗机构之间统筹支付比例差距。参合（参保）群众就医时，因病情需要转上级医疗机构诊治的，按上级医疗机构支付比例报销；需转下级医疗机构诊治的，按下级医疗机构确定住院费统筹金支付比例。

除急诊外（急诊转运途中需向县合管（医保）办电话备案），参合（参保）群众未办理转诊或应在本级医疗机构治疗而到上级医疗机构治疗的，起付线在原有标准基础上增加1倍，统筹金支付比例降低10个百分点。对在审核中发现，上级医疗机构应下转未下转的医疗费用，县合管（医保）办一律进行审扣。

县新农合（医疗保险）经办机构将各医疗机构执行双向转诊和分级诊疗情况纳入综合目标考核指标，对住院率、转诊率、下转率、医疗服务质量情况、各项医疗费用指标情况和群众满意度等指标进行实时监测，并将结果纳入定期考核实行奖惩兑现。

第十六条  加强服务能力建设。重点加强乡镇卫生院基础设施和人才队伍建设，制定县、乡医师巡诊及骨干医师下派制度、进修培训制度，采取纵向技术合作、人才流动、管理支持、人员培训等方式，提高乡镇卫生院的技术服务水平，提升医疗机构整体效率，形成优质医疗资源合理流动的长效机制，使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到乡镇卫生院。

第十七条  组建医疗质量控制中心。积极建设县级内科、外科、妇产科、儿科、中医、护理、放射等专业质量控制中心，发挥质量控制中心的技术和指导作用，开展医疗质量监管、病例分析、会诊、转诊等横向协作和监督工作，提高医疗服务质量，推动医疗技术服务体系的形成。

第十八条  加强信息化建设。做好县、乡两级医疗卫生诊疗信息平台建设，按照标准化、规范化、信息化要求，建立城乡一体化医疗卫生诊疗信息平台，完善群众健康档案信息化管理系统，推动医疗卫生信息资源共享，发展远程诊疗系统，逐步实现医疗服务、健康管理、远程医疗、治疗跟踪、远程教育、公共卫生、医疗保障、药品监管和综合管理等应用信息互联互通，健全完善县、乡两级医疗机构之间转诊治疗延续制度，确保患者治疗和康复的连续性。

第十九条  推行医疗检验检查结果互认。制定同级医疗机构医学检验和影像资料互认制度，实行同级医疗机构互认，推行下级医院对上级医院的医学检验和影像资料的认可，减少重复检验检查，减轻患者就医负担。

第四章  分级诊疗保障措施

第二十条  加强组织领导。成立由县卫计局和县、乡两级医疗机构负责人参加的分级诊疗工作领导小组，负责制定分级诊疗、双向转诊工作实施方案，协调分级诊疗与相关政策的对接，建立联席会议制度，定期对分级诊疗执行情况进行总结，及时发现和解决问题。

第二十一条  加大宣传引导。乡镇卫生院要通过巡回诊疗、健康教育、健康检查、上门服务等形式广泛宣传，引导广大居民树立科学的就医观念，养成正确的就医理念和就医习惯。引导参合患者自觉遵守转诊规定，合理选择医疗机构，更好地促进医疗资源的合理配制和有效利用。

第二十二条  强化监督考核。县卫计局加强对县、乡两级医疗机构的监管，制定医疗机构分级诊疗工作考核办法，严格考核与奖惩，对违规或者不按规定落实的，依据有关规定对责任单位和责任人进行相应处理。

第五章  附则

第二十三条  本办法由保康县卫计局负责解释。